BULLETIN
D'ADHESION 2019
Nom:
Prénom:
Date et lieu de naissance: / /
Fonction police:
Adresse:
Adresse électronique:
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Téléphone:
Montant de l'adhésion: 10,00 €
Autocollant véhicule: 3,00 €
Vous pouvez réglé votre adhésion en effectuant un virement bancaire sur le compte du crédit agricole de l’A.P.E:
Code IBAN: FR76 1870 6000 0072 2059 3282 365
Code BIC: AGRIFRPP887
Fait à le
Signature
de l'adhérent,
AMITIE POLICES EUROPEENNES
21 rue Revers - 62223 SAINT NICOLAS LEZ ARRAS
Le Président, Le secrétaire, Le
trésorier,
06.11.2180.91 06.63.35.72.42
RECTO VERSO
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