BULLETIN D'ADHESION  2019  
 
 
 
 
 
   Nom:   

Prénom:
 
Date et lieu de naissance:              /           /                  


Fonction police: 

Adresse:

Adresse électronique:                                            @

Téléphone:  


Montant de l'adhésion:   10,00 €

Autocollant véhicule:      3,00 €

Vous pouvez  réglé votre adhésion en effectuant  un virement bancaire sur le compte du crédit agricole de l’A.P.E:  

Code IBAN: FR76 1870 6000 0072 2059 3282 365

Code BIC:  AGRIFRPP887


                        Fait  à                            le                              
                                          Signature de l'adhérent,



                            AMITIE    POLICES    EUROPEENNES
               21 rue Revers - 62223  SAINT NICOLAS LEZ ARRAS

     Le Président,               Le secrétaire,               Le trésorier,
    06.11.2180.91                                                  06.63.35.72.42
 
       

                   RECTO                                        VERSO